戴了防護面罩，2人仍遇難！如此操作真致命！
近年來，有限空間作業事故時有發生
在下文介紹的這起造成2死1傷的事故中
有哪些“致命的違章操作”？
為何佩戴了防護面罩仍遭不幸？
事故暴露出哪些問題和漏洞？
生命至上，警鐘長鳴
一起了解
2024年7月24日18時33分許
位于湖南省長沙市寧鄉高新技術產業園區（寧鄉高新區）的
湖南鵬博新材料有限公司
發生一起窒息事故
造成2人死亡、1人受傷
直接經濟損失333.6596萬元
近日，湖南省長沙市人民政府網站公布了該起事故的調查報告。
經調查認定，寧鄉高新區湖南鵬博新材料有限公司“7·24”一般窒息事故是一起因企業安全生產主體責任不落實，有限空間作業安全管理不到位，作業人員違章操作導致事故發生，盲目施救導致事故傷亡擴大的一般生產安全責任事故。
01
事故基本情況
湖南鵬博公司經營范圍：鋰電池正極材料磷酸鐵鋰研發、生產和銷售等。
事故地點為公司6#廠房噴霧車間7#成品罐內。該廠房為鋰電池正極材料的前工序（砂磨和噴霧）生產廠房；按照生產工藝流程，7#成品罐內持續注入適量高純氮氣進行隔絕氧氣保護。
事故發生前：7#成品罐所在的E生產線自2024年7月11日開始一直處于停產狀態。7月21日，由于D生產線設備出現故障，需要重啟E生產線的部分設備。經商量，由黃某帶領維修班人員對E生產線相關設備進行開機前檢查，生產部安排張華憶和夏世平等人協助。
02
事故發生經過
2024年7月24日16時許，湖南鵬博公司材料事業部設備部維修工黃某和胡某會同生產部張華憶和夏世平，開始對E生產線相關設備進行檢查和清理。4人一直作業至17時30分，吃過晚飯短暫休息后，李代前、張華憶和周勝（周勝代替夏世平）先趕到車間，繼續清理供料管道和過濾罐。黃某、胡某隨后進入車間。
18時32分，黃某佩戴3M6000系列半面罩登上成品罐作業平臺，觀察到E生產線的7#成品罐內存在未清洗干凈的殘渣，隨即走下作業平臺拿取工具準備人工清理。
18時33分，黃某手拿工具小鏟再次登上成品罐作業平臺，隨即進入7#成品罐內進行殘渣清理作業。
18時35分，胡某佩戴同樣的防護面罩登上成品罐作業平臺，發現黃某暈倒在罐內后大聲呼救，隨即進入7#成品罐內進行施救。
18時36分，李代前、周勝、張華憶聽到胡某呼救聲，迅速登上作業平臺，張華憶見狀隨即沖到車間外找人救援。
18時39分，設備部維修工陳金勝聞訊趕到成品罐作業平臺，隨即跑下平臺拆卸7#成品罐罐底放料底閥，方便罐內通風換氣。隨后設備部經理尹本國、生產部副經理賀奇緣、設備部外圍班班長黃新廣、維修工許亮和廖澤宇等人先后趕到事發現場。許亮協助陳金勝拆卸7#成品罐放料底閥，其他人員登上作業平臺進行施救。期間賀奇緣發現手動閥控制的氮氣閥門沒有完全關閉，立即使用工具關閉氮氣閥。尹本國安排廖澤宇拿風扇，但現場沒有電插孔。廖澤宇就近拆了一根控制閥的壓縮空氣軟管（管徑約8mm），通過人孔對著罐內輸送空氣。大約5分鐘后，黃新廣經尹本國同意直接進入罐內施救，進入后十秒左右就暈倒在罐內。
18時44分，罐底放料底閥已經拆開，陳金勝取下附近控制閥門的壓縮空氣軟管，通過底孔向罐內輸送空氣。
18時47分，生產總監蘇剛到達現場。現場救援人員帶來了長管呼吸器，尹本國佩戴長管呼吸器進入罐內施救，黃新廣隨著罐內氧氣濃度上升蘇醒過來，在尹本國及眾人的協助下爬出了人孔。隨后，生產總監蘇剛替換尹本國進入罐內施救，先后用消防水帶將胡某、黃某身體綁住，眾人合力將其從人孔拉出放在平臺，對2人采取人工呼吸、胸部按壓等現場急救措施。
19時左右，3輛“120”急救車先后到達事故現場。至20時46分，黃某和胡某經醫院搶救無效死亡，黃新廣于2024年7月31日痊愈出院。
03
事故直接原因
（一）作業人員違章操作。
作業人員黃某在進入7#成品罐進行清理作業前，未對成品罐進行通風換氣，未對成品內的有毒有害氣體和氧氣含量進行檢測，僅佩戴3M6000系列半面罩進入成品罐內，由于該類型防護面罩不能提供或者發生氧氣，只能對有機蒸汽吸附防護，導致黃某進入罐體內后窒息死亡。
（二）作業環境的危險狀態。
7#成品罐在工作狀態時因工藝要求必須隔絕氧氣，成品罐內存在有大量氮氣和少量甲醇揮發氣體，是風險極大的有限空間。事故發生前該成品罐所屬生產線雖然已經暫時停產，但由于停產后員工未將成品罐氮氣控制閥完全關閉，成品罐內不斷有氮氣輸入。氮氣在常壓下雖然無毒，當作業環境中氮氣濃度增高，可引起單純性缺氧窒息。
（三）救援人員盲目施救。
事故發生后，胡某、黃新廣未采取有效自我防護措施進入罐體內盲目施救，導致事故傷亡進一步擴大。
04
湖南鵬博公司的主要責任
1.企業主體責任不落實。
公司未按規定要求設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，僅在材料事業部人事行政部配備了1名兼職安環主管和1名兼職安環專員；
未依規組織有限空間作業專題安全培訓，今年來僅在7月12日組織的八大高危作業安全培訓中包含了部分有限空間作業的安全知識，且參加人員只有班組長，未普及到一線員工，導致一線員工對有限空間作業的危險性認識不足，對有限空間作業的操作技能掌握不全面；
公司從業人員加班作業存在管理漏洞，從業人員加班時常存在先作業后補辦審批手續的行為，導致夜間危險作業現場安全管理缺失。
2.有限空間作業安全管理不到位。
公司對可能產生有毒物質的有限空間未采取上鎖、隔離欄、防護網或者其他物理隔離措施；
雖然制定了《有限空間作業管理制度》，但并未全部落實審批程序；對從業人員違規進行有限空間作業的行為查處不力，發現從業人員未經審批進行有限空間作業未作為重大事故隱患采取有效的管理措施進行整改治理。
3.應急救援能力不足。
公司未編制有限空間作業現場處置方案；有限空間應急救援裝備存放的位置與作業現場距離較遠，且作業人員進行有限空間作業時未正確佩戴防護用品、未攜帶必要的應急救援裝備，事故發生后來不及按正確的方式進行救援處置；
未按規定要求開展有限空間應急演練，近2年來，組織了2次有限空間應急演練，均只有7人參加，管理人員和作業人員未全面掌握有限空間事故應急處置的程序和方法。
有限空間作業必須執行
“先通風、再檢測、后作業”
一旦發生事故
切勿盲目施救！
發布時間：2024年11月25日11:46:13
文章來源：應急管理部微信公眾
文章原標題：戴了防護面罩，2人仍遇難！如此操作真致命！
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